Jeu 30 Nov - 7:45 par tedjani85
Le rapport de l’American Academy of Pediatrics sur les syndromes de sevrage néonatals (SSNN) concerne avant tout les opioïdes et les benzodiazépines, la cocaïne et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine donnant plutôt des signes d’imprégnation que de sevrage. Il distingue deux grandes situations cliniques.
Les SSNN après exposition aux opioïdes in utero
Ces SSNN sont à la fois fréquents et variables dans leur âge de début et leur intensité. Une partie d’entre eux peut s’expliquer par la prescription d’antalgiques pendant la grossesse. Ils peuvent débuter jusqu’à 5-7 j après la naissance, donc après la sortie de maternité. Jusqu’à 11 % des enfants font des convulsions, qui sont sensibles aux opiacés et ne laissent pas de séquelles. Les prématurés se singularisent par des SSNN plus discrets. La consommation simultanée de plusieurs drogues -alcool et tabac compris- par la mère n’est pas rare.
Les unités de néonatologie ont intérêt à se doter de protocoles pour dépister les toxicomanies maternelles et prendre en charge les SSNN.
Le dépistage d’une toxicomanie repose sur l’anamnèse et la recherche de substances dans les urines de la mère et dans les urines/ le méconium/ les cheveux du nouveau-né. Les urines ne sont positives qu’en cas de prise récente, le méconium reflète la consommation sur une plus longue période. Plus récemment on a utilisé des prélèvements du cordon ombilical.
Le SSNN aux opioïdes est un des diagnostics à soulever devant des signes d’hyperexcitabilité du système nerveux central, des troubles digestifs, etc. apparus plus ou moins tôt après la naissance. Différents outils cliniques permettent d’apprécier la sévérité d’un SSNN : score de Lipsitz, score de Finnegan modifié. Leur répétition permet de suivre l’évolution.
Un SSNN aux opiacés peut mettre en jeu le pronostic vital, mais il est par essence autolimité. Un traitement médicamenteux inutile prolongera l’exposition aux drogues et l’hospitalisation au détriment de la constitution du lien mère-enfant.
Les mesures non pharmacologiques sont les premières à mettre en œuvre. Elles comprennent la réduction des stimuli sonores et lumineux dans l’environnement, un apport hydrique et calorique suffisant. L’allaitement doit être encouragé (sa seule contre-indication est l’infection à VIH).
Un traitement médicamenteux est imposé par des convulsions, des troubles digestifs, de la fièvre, une perte de poids. Les données de la littérature, limitées, sont en faveur de l’utilisation de la morphine (uniquement en soluté pour nouveau-nés) et de la méthadone. La clonidine semble également efficace, seule ou en appoint.
Tableau. Médicaments utilisés (données de la littérature)
Médicament Posologie initiale ↑ des doses Dose max.
Morphine per os 0,04 mg/kg/3-4 h 0,04 mg/kg par dose 0,2 mg/kg par dose
Méthadone per os 0,05-0,1 mg/kg/6h 0,05 mg/kg par dose Jusqu’à effet
Clonidine per os 0,5-1 µg/kg/3-6h Pas de données 1 µg/kg/ 3h
La sévérité du SSN et la survenue de convulsions ne semblent pas obérer le pronostic à long terme des enfants. Un temps de surveillance de 4 à 7 jours en maternité et un suivi après la sortie de maternité s’imposent.
Les SSNN après une sédation-analgésie néonatale
Une sédation-analgésie en perfusion IV, motivée par des soins intensifs, peut entraîner un état de dépendance aux opiacés ou aux benzodiazépines. Un relais par voie orale avec, respectivement, de la méthadone ou du lorazepam à doses dégressives est alors nécessaire. Une sortie ne sera envisagée qu’en l’absence de signes de sevrage aux opiacés un ou 2 jours après l’arrêt du traitement.
Les meilleures stratégies de prise en charge des SSNN restent encore à définir et à évaluer sur le court terme et le long terme.
Dr Jean-Marc Retbi
Hudak ML et coll. : Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 2012 ; 129 : e540-e560 (accessible en ligne)
Les SSNN après exposition aux opioïdes in utero
Ces SSNN sont à la fois fréquents et variables dans leur âge de début et leur intensité. Une partie d’entre eux peut s’expliquer par la prescription d’antalgiques pendant la grossesse. Ils peuvent débuter jusqu’à 5-7 j après la naissance, donc après la sortie de maternité. Jusqu’à 11 % des enfants font des convulsions, qui sont sensibles aux opiacés et ne laissent pas de séquelles. Les prématurés se singularisent par des SSNN plus discrets. La consommation simultanée de plusieurs drogues -alcool et tabac compris- par la mère n’est pas rare.
Les unités de néonatologie ont intérêt à se doter de protocoles pour dépister les toxicomanies maternelles et prendre en charge les SSNN.
Le dépistage d’une toxicomanie repose sur l’anamnèse et la recherche de substances dans les urines de la mère et dans les urines/ le méconium/ les cheveux du nouveau-né. Les urines ne sont positives qu’en cas de prise récente, le méconium reflète la consommation sur une plus longue période. Plus récemment on a utilisé des prélèvements du cordon ombilical.
Le SSNN aux opioïdes est un des diagnostics à soulever devant des signes d’hyperexcitabilité du système nerveux central, des troubles digestifs, etc. apparus plus ou moins tôt après la naissance. Différents outils cliniques permettent d’apprécier la sévérité d’un SSNN : score de Lipsitz, score de Finnegan modifié. Leur répétition permet de suivre l’évolution.
Un SSNN aux opiacés peut mettre en jeu le pronostic vital, mais il est par essence autolimité. Un traitement médicamenteux inutile prolongera l’exposition aux drogues et l’hospitalisation au détriment de la constitution du lien mère-enfant.
Les mesures non pharmacologiques sont les premières à mettre en œuvre. Elles comprennent la réduction des stimuli sonores et lumineux dans l’environnement, un apport hydrique et calorique suffisant. L’allaitement doit être encouragé (sa seule contre-indication est l’infection à VIH).
Un traitement médicamenteux est imposé par des convulsions, des troubles digestifs, de la fièvre, une perte de poids. Les données de la littérature, limitées, sont en faveur de l’utilisation de la morphine (uniquement en soluté pour nouveau-nés) et de la méthadone. La clonidine semble également efficace, seule ou en appoint.
Tableau. Médicaments utilisés (données de la littérature)
Médicament Posologie initiale ↑ des doses Dose max.
Morphine per os 0,04 mg/kg/3-4 h 0,04 mg/kg par dose 0,2 mg/kg par dose
Méthadone per os 0,05-0,1 mg/kg/6h 0,05 mg/kg par dose Jusqu’à effet
Clonidine per os 0,5-1 µg/kg/3-6h Pas de données 1 µg/kg/ 3h
La sévérité du SSN et la survenue de convulsions ne semblent pas obérer le pronostic à long terme des enfants. Un temps de surveillance de 4 à 7 jours en maternité et un suivi après la sortie de maternité s’imposent.
Les SSNN après une sédation-analgésie néonatale
Une sédation-analgésie en perfusion IV, motivée par des soins intensifs, peut entraîner un état de dépendance aux opiacés ou aux benzodiazépines. Un relais par voie orale avec, respectivement, de la méthadone ou du lorazepam à doses dégressives est alors nécessaire. Une sortie ne sera envisagée qu’en l’absence de signes de sevrage aux opiacés un ou 2 jours après l’arrêt du traitement.
Les meilleures stratégies de prise en charge des SSNN restent encore à définir et à évaluer sur le court terme et le long terme.
Dr Jean-Marc Retbi
Hudak ML et coll. : Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 2012 ; 129 : e540-e560 (accessible en ligne)