Conduite à tenir devant une acidocétose diabétique

salam alikom


1 DIAGNOSTIC POSITIF
· Signes d’un diabète inaugural ou du déséquilibre d’un diabète connu : syndrome polyuro -polydipsique,
amaigrissement, asth énie, douleurs abdominales, nausées
· Signes de l’acidose et de la déshydratation : polypnée (avec odeur acétonique), troubles de la conscience,
hypotension artérielle, tachycardie
· Signes biologiques : glycémie > 2,5 g/L + acidose (pH < 7,20 et/ou RA < 15 mmol/L) + glycosurie et
cétonurie massives
· Hypothermie fréquente
· Chez le diabétique connu : arrêt ou sous-dosage de l’insuline, infection aiguë…
2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
· Troubles de conscience : traumatisme, intoxication, AVC…
· Glycosurie sans acétonurie
· Acidose lactique (absence cétose)
3 CRITERES DE GRAVITE
· Enfant < 5 ans
· Coma, signes d’oedème cérébral (céphalées, asymétrie pupillaire, troubles de conscience)
· Déshydratation sévère avec hyperglycémie majeure, collapsus, insuffisance rénale
· Acidose métabolique sévère avec pH < 7,10 ou RA < 5 mmol/L
· Troubles électrolytiques : hypokaliémie, hyponatrémie, hypophosphorémie
· Troubles du rythme
4 PRISE EN CHARGE AUX URGENCES
· Préciser les circonstances de survenue ; l’heure, le type et la dose d’insuline injectée…
· Evaluation conscience (Glasgow), poids, TA, FC, FR, SpO2, température
· PLS si troubles de la conscience puis sonde gastrique
· Oxygénothérapie (1 -3 L/min.)
· Abord veineux périphérique (2, dont un pour les prélèvements de contrôle : KT bouché)
· Examens complémentaires (bilan sanguin en macro-méthode pour éviter de fausser la kaliémie) :
o Glycémie, iono, calcémie, phosphorémie, RA, créatinine, urée, NF, CRP, insulinémie, peptide C, pH
veineux, GDS
o Hæmoglucotest toutes les 30 min. pendant les 2 premières heures (puis toutes les heures)
o BU (glucose et acétone) à chaque miction (noter diurèse)
o Hémoculture + ECBU si fièvre
o ECG à l’arrivée et à H+4
o Calcul natrémie corrigée : Nac = Na mesurée + [glycémie (mmol/L) – 5] / 3
o Calcul kaliémie corrigée : Kc = K mesurée – 6 x (7,40 – pH)
· Si collapsus : NaCl 9‰ en bolus de 10 mL/kg en 20 min. à répéter jusqu’à normalisation de la TA
· Réhydratation pendant les 2 premières heures :
o par du sérum salé iso sur la base de 5 -8 mL/kg/h si enfant = 5 ans ou Na c < 138 mmol/L)
o avec supplémentation en KCl 10% (10 mL = 1 g KCl = 13,4 mEq K) : 2 g/L en l’absence d’anurie et de
signe d’hyperkaliémie (ECG)
· En cas d’acidose sévère (pH < 7,10 ou RA < 5 mmol/L) : 5 -10 mL/kg BiNa 14‰ sur 2 h minimum
· Insulinothérapie continue au PSE par ACTRAPID ou UMULINE (1 mL = 100 UI) :
o objectifs : chute glycémie < 1 g/L/h ; glycémie recherchée = 1 à 2 g/L de H2 à H24
o dilution n°1 : 1 mL insuline + 1 mL NaCl 9‰ ;
o dilution n°2 : 1 mL de la dilution n°1 + 49 mL NaCl 9‰ (soit 1 UI/mL)
o purger la tubulure avec le mélange (à refaire toutes les 8 h) et administrer sur la base de 0,1 UI/kg/h
(= 0,1 mL/kg/h)
o à adapter aux glycémies capillaires (à titre indicatif) :
0,1 UI/kg/h si glycémie > 3 g/L ; 0,05 UI/kg/h entre 3 et 2,5 g/L ; 0,04 UI/kg/h entre 2,5 et 2 g/L ;
0,02 UI/kg/h entre 2 et 1 g/L ; 0,01 UI/kg/h entre 1 et 0,8 g/L ; arrêt si < 0,8 g/L
· Correction des troubles ioniques :
o si K c < 2,5 mmol/L ou signes ECG : ajouter 0,5 mEq/kg soit 0,4 mL/kg KCl 10%, à diluer dans 50 mL de G 5% et à perfuser en 1 h (PSE)
o si Nac > 150 mmol/L, éviter une diminution de Nac > 1 mmol/h par :
- diminution du débit (3 -5 mL/kg/h maxi
- utilisation de NaCl 4,5 ‰
o Si phosphorémie < 0,8 mmol/L, ajouter 1-2 mL/kg de PHOCYTAN dans la perfusion (3 mL = 1 mmol P)
· Si oedème cérébral (céphalées, troubles de la conscience, anisocorie) : appel réa de garde
+ MANNITOL 10% (1g/kg soit 10 mL/kg sur 20 -30 min.)
· Réhydratation après les 2 premières heures, sur la base de 3 L/m2/24 h, avec :
o si glycémie> 3 g/L : sérum salé iso + 2g KCl/L
o entre 2 et 3 g/L de glycémie : G 5% + 5 g NaCl/L + 2 g KCl/L + 1 g gluconate de Ca,
o entre 1 et 2 g/L de glycémie : G 10% + 5 g NaCl/L + 3 g KCl/L + 1 g gluconate de Ca,
5 CRITERES D’HOSPITALISATION
Hospitalisation obligatoire : en réa (si troubles de la conscience, oedème cérébral) ou endocrino (5e B)
6 PRESCRIPTIONS A LA SORTIE DES URGENCES
· Surveillance :
o clinique (FC, TA, FR, conscience, céphalées, diurèse) toutes les h pendant les 12 premières h
o ECG à H +4
o Biologie : Hæmoglucotest toutes les h,
BU (glycosurie, cétonurie) à chaque miction,
iono + pH sang à H2, H6, H12, H24
· Poursuite du traitement initié jusqu’à correction de l’acidocétose et reprise possible de l’alimentation
· Antibiothérapie documentée si nécessaire
Service des Urgences Pédiatriques CHU bourdeau