Jeu 30 Nov - 7:45 par tedjani85
L’ostéoporose de l’enfant: à la recherche de consensus
Un diagnostic essentiellement clinique chez l’enfant
Chez l’adulte et l’enfant, l’absorptiométrie biphotonique (dual energy x-ray absorptiometry, DEXA) est l’examen de référence pour étudier le contenu minéral osseux en pratique clinique courante.
Chez l’adulte, les valeurs de la densité minérale osseuse (DMO) sont suffisamment prédictives du risque de fractures pour que l’ostéoporose puisse être définie uniquement sur des valeurs basses de la DMO (T-score inférieur à -2.5), en présence ou non de fractures (1). Chez l’enfant, la valeur prédictive d’une DMO basse isolée quant au risque de fractures étant incertaine (2), une telle définition n’est pas adaptée. De plus, il existe dans la population pédiatrique des difficultés spécifiques d’interprétation de la DMO, qui est affectée par la taille corporelle, la maturation osseuse et le site d’évaluation : par exemple, l’acquisition de la masse osseuse étant importante lors de la puberté (de l’ordre de 40%), tout retard pubertaire s’accompagnera de valeurs de DMO faussement basses. Dans une étude reprenant les données de 34 enfants référés pour ostéoporose, le diagnostic était erroné chez 53% d’entre eux du fait d’erreurs d’interprétation (3).
Les certitudes scientifiques étant faibles, la définition de l’ostéoporose de l’enfant repose essentiellement sur des avis d’experts : l’ostéoporose de l’enfant est ainsi définie par la présence d’une histoire de fractures significatives associée à une densité ou un contenu minéral osseux bas (4). Les fractures significatives incluent la présence d’au moins une fracture d’un os long au niveau des membres inférieurs, ou d’au moins deux fractures d’un os long au niveau des membres supérieurs, ou de compressions vertébrales. Une densité (DMO) ou un contenu minéral osseux (CMO) bas sont définis par des valeurs inférieure ou égale à -2 z-scores, ajustées pour l’âge, le sexe et l’origine ethnique. Idéalement, la taille de l’os (influencée par la taille), la maturation osseuse (influencée par le stade pubertaire) et la composition corporelle devraient être pris en compte avant de donner une interprétation de DMO. Cependant, à ce jour, il n’existe pas de consensus concernant les méthodes proposées pour ajuster les valeurs en fonction de tous ces différents paramètres.
Des causes multiples mais prévisibles
L’ostéoporose de l’enfant peut-être primaire, en rapport avec une anomalie osseuse intrinsèque (comme dans l’ostéogénèse imparfaite), ou secondaire à des maladies chroniques et/ou leurs traitements. Avec l’amélioration du devenir à long terme de nombreuses maladies chroniques, la liste des causes d’ostéoporose secondaire a considérablement augmentée (5, 6). Les mécanismes principaux à l’origine des ostéoporoses secondaires sont la diminution de la mobilité (maladies neuro-musculaires comme la myopathie de Duchenne), l’inflammation chronique (maladie de Crohn, arthrite chronique idiopathique…), les insuffisances hormonales (hypogonadisme, déficit en hormone de croissance…), la dénutrition (mucoviscidose, anorexie…) et certains traitements médicamenteux, en particulier les glucocorticoïdes. Ces différents mécanismes sont souvent associés. Tout patient présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque devrait bénéficier d’une évaluation de la masse osseuse.
Des mesures générales préventives systématiques
La prise en charge de la maladie osseuse doit être avant tout préventive chez tous les enfants à risque et consiste en des mesures générales pour diminuer les facteurs de risque osseux. Des apports nutritionnels adéquats doivent être assurés, ainsi que des apports suffisants de calcium et de vitamine D. Les taux sériques optimaux sur le plan squelettique de 25-hydroxy vitamine D recommandés sont de 50 nmol/l ou plus (7); des données récentes obtenues chez l’adulte suggéreraient que des taux plus élevés (supérieurs à 80 nmol/l) seraient préférables non pas sur le plan osseux mais dans le cadre de la prévention tumorale, des études pédiatriques sont nécessaires pour confirmer ces données. Une activité physique régulière et adaptée doit-être mise en place et, chez les enfants à mobilité réduite, la physiothérapie (avec possiblement dans le futur l’utilisation de plates-formes vibrantes) peut être utilisée. Enfin, le traitement de la maladie causale est important (comme le traitement substitutif d’un hypogonadisme par stéroïdes sexuels), cependant il peut parfois contribuer à l’aggravation de la fragilité osseuse (corticoïdes par exemples).
Un traitement par biphosphonates à discuter au cas par cas
En l’absence d’efficacité de ces mesures générales préventives et en cas d’apparition d’une ostéoporose symptomatique, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Les biphosphonates, des analogues synthétiques des pyrophosphates, inactivent les ostéoclastes, les cellules responsables de la résorption osseuse. De nombreuses études ont montré l’efficacité et la tolérance de ce traitement dans l’ostéoporose de l’adulte. Les premières études pédiatriques concernaient l’ostéogénèse imparfaite. Dans une étude observationnelle de 30 enfants présentant une ostéogénèse imparfaite, le traitement par pamidronate (1mg/kg/j, 3 jours de suite, tous les 4 mois) permettait une réduction de la douleur chronique (100%), une augmentation de la mobilité (53%), une diminution de la fréquence des fractures (-1.7 fracture/an), et une augmentation de la DMO (de -5.3 à -3.4 z-scores, soit une augmentation de 42% ) ( 8 ) . Par la suite, ce traitement fut essayé dans différents types d’ostéoporoses secondaires de l’enfant, les données des différentes études publiées ont été reprises dans une revue de la littérature Cochrane publiée en 2007 (9). Dans cette revue, 33 articles étaient appropriés pour l’analyse incluant 6 études contrôlées randomisées, 2 études cas-contrôles, et une étude prospective de cohorte (n=281 enfants). L’analyse était rendue difficile du fait des variations dans le type de biphosphonates et les doses utilisés, les pathologies traitées et les objectifs du traitement. La plupart de ces études retrouvaient une augmentation significative de la DMO dans différentes pathologies : par exemple en réponse au pamidonate chez les enfants présentant une encéphalopathie (10), ou des maladies inflammatoires traitées par glucocorticoïdes (11). Cependant, malgré ce gain en terme de DMO, aucune de ces études ne permettait d’étudier l’effet des biphosphonates sur le risque de fractures (fractures des os longs ou tassements vertébraux). Par contre, la tolérance des biphosphonates était bonne : les effets les plus souvent observés étaient une réaction aigue (syndrome pseudo grippal) ou une hypocalcémie souvent asymptomatique lors de l’initiation du traitement; les autres effets plus graves observés chez l’adulte étant rarissimes (uvéite, thrombocytopénie, ulcération orale ou œsophagienne) ou absents (nécrose avasculaire de la mâchoire).
Cette revue concluait donc que les données étaient insuffisantes pour supporter l’utilisation des biphosphonates comme thérapie standard, cependant, les données étaient suffisantes pour justifier l’utilisation de ce traitement à visée compassionnelle dans les cas sévères de fragilité osseuse. Des études cliniques sont encore nécessaires chez l’enfant pour déterminer les indications du traitement selon la pathologie et possiblement l’âge, le type de biphosphonates, la dose, la voie d’administration et la durée du traitement.
Remerciements au Dr Alos du service d’Endocrinologie et de Métabolisme Osseux du CHU Sainte Justine pour la relecture de cet article.
Références :
1. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A 2008 Case finding for the management of osteoporosis with FRAX–assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 19:1395-1408
2. Clark EM, Tobias JH, Ness AR 2006 Association between bone density and fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 117:e291-297
3. Gafni RI, Baron J 2004 Overdiagnosis of osteoporosis in children due to misinterpretation of dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). J Pediatr 144:253-257
4. Baim S, Leonard MB, Bianchi ML, Hans DB, Kalkwarf HJ, Langman CB, Rauch F 2008 Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference. J Clin Densitom 11:6-21
5. Bianchi ML 2007 Osteoporosis in children and adolescents. Bone 41:486-495
6. Bachrach LK 2007 Consensus and controversy regarding osteoporosis in the pediatric population. Endocr Pract 13:513-520
7. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M 2008 Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 122:398-417
8. Glorieux FH, Bishop NJ, Plotkin H, Chabot G, Lanoue G, Travers R 1998 Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 339:947-952
9. Ward LM, Tricco AC, Phuong P, Cranney A, Barrowman N, Gaboury I, Rauch F, Tugwell P, Moher D 2007 Bisphosphonate therapy for children and adolescents with secondary osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005324
10. Hough JP, Boyd RN, Keating JL Systematic review of interventions for low bone mineral density in children with cerebral palsy. Pediatrics 125:e670-678
11. Acott PD, Wong JA, Lang BA, Crocker JF 2005 Pamidronate treatment of pediatric fracture patients on chronic steroid therapy. Pediatr Nephrol 20:368-373
// Posté le 19 mai 2010 //
Thomas Edouard
Service d’Endocrinologie et de Métabolisme Osseux,
CHU Sainte Justine, Montréal, Québec, Canada
Unité de Génétique, Hôpital Shriners, Montréal, Québec, Canada
L’ostéoporose est une maladie squelettique systémique caractérisée par une réduction de la masse osseuse, conduisant à une augmentation du risque de fractures. Bien connue chez l’adulte, notamment la femme après la ménopause, l’ostéoporose suscite depuis quelques années beaucoup d’intérêt dans la population pédiatrique. En effet, l’amélioration de la survie à long terme des enfants présentant des maladies chroniques graves et l’utilisation plus fréquente de la densitomètrie osseuse a permis de souligner la fréquence importante de cette pathologie chez l’enfant. Son diagnostic, sa prévention et son traitement sont encore sources de nombreuses incertitudes.
Service d’Endocrinologie et de Métabolisme Osseux,
CHU Sainte Justine, Montréal, Québec, Canada
Unité de Génétique, Hôpital Shriners, Montréal, Québec, Canada
L’ostéoporose est une maladie squelettique systémique caractérisée par une réduction de la masse osseuse, conduisant à une augmentation du risque de fractures. Bien connue chez l’adulte, notamment la femme après la ménopause, l’ostéoporose suscite depuis quelques années beaucoup d’intérêt dans la population pédiatrique. En effet, l’amélioration de la survie à long terme des enfants présentant des maladies chroniques graves et l’utilisation plus fréquente de la densitomètrie osseuse a permis de souligner la fréquence importante de cette pathologie chez l’enfant. Son diagnostic, sa prévention et son traitement sont encore sources de nombreuses incertitudes.
Un diagnostic essentiellement clinique chez l’enfant
Chez l’adulte et l’enfant, l’absorptiométrie biphotonique (dual energy x-ray absorptiometry, DEXA) est l’examen de référence pour étudier le contenu minéral osseux en pratique clinique courante.
Chez l’adulte, les valeurs de la densité minérale osseuse (DMO) sont suffisamment prédictives du risque de fractures pour que l’ostéoporose puisse être définie uniquement sur des valeurs basses de la DMO (T-score inférieur à -2.5), en présence ou non de fractures (1). Chez l’enfant, la valeur prédictive d’une DMO basse isolée quant au risque de fractures étant incertaine (2), une telle définition n’est pas adaptée. De plus, il existe dans la population pédiatrique des difficultés spécifiques d’interprétation de la DMO, qui est affectée par la taille corporelle, la maturation osseuse et le site d’évaluation : par exemple, l’acquisition de la masse osseuse étant importante lors de la puberté (de l’ordre de 40%), tout retard pubertaire s’accompagnera de valeurs de DMO faussement basses. Dans une étude reprenant les données de 34 enfants référés pour ostéoporose, le diagnostic était erroné chez 53% d’entre eux du fait d’erreurs d’interprétation (3).
Les certitudes scientifiques étant faibles, la définition de l’ostéoporose de l’enfant repose essentiellement sur des avis d’experts : l’ostéoporose de l’enfant est ainsi définie par la présence d’une histoire de fractures significatives associée à une densité ou un contenu minéral osseux bas (4). Les fractures significatives incluent la présence d’au moins une fracture d’un os long au niveau des membres inférieurs, ou d’au moins deux fractures d’un os long au niveau des membres supérieurs, ou de compressions vertébrales. Une densité (DMO) ou un contenu minéral osseux (CMO) bas sont définis par des valeurs inférieure ou égale à -2 z-scores, ajustées pour l’âge, le sexe et l’origine ethnique. Idéalement, la taille de l’os (influencée par la taille), la maturation osseuse (influencée par le stade pubertaire) et la composition corporelle devraient être pris en compte avant de donner une interprétation de DMO. Cependant, à ce jour, il n’existe pas de consensus concernant les méthodes proposées pour ajuster les valeurs en fonction de tous ces différents paramètres.
Des causes multiples mais prévisibles
L’ostéoporose de l’enfant peut-être primaire, en rapport avec une anomalie osseuse intrinsèque (comme dans l’ostéogénèse imparfaite), ou secondaire à des maladies chroniques et/ou leurs traitements. Avec l’amélioration du devenir à long terme de nombreuses maladies chroniques, la liste des causes d’ostéoporose secondaire a considérablement augmentée (5, 6). Les mécanismes principaux à l’origine des ostéoporoses secondaires sont la diminution de la mobilité (maladies neuro-musculaires comme la myopathie de Duchenne), l’inflammation chronique (maladie de Crohn, arthrite chronique idiopathique…), les insuffisances hormonales (hypogonadisme, déficit en hormone de croissance…), la dénutrition (mucoviscidose, anorexie…) et certains traitements médicamenteux, en particulier les glucocorticoïdes. Ces différents mécanismes sont souvent associés. Tout patient présentant un ou plusieurs de ces facteurs de risque devrait bénéficier d’une évaluation de la masse osseuse.
Des mesures générales préventives systématiques
La prise en charge de la maladie osseuse doit être avant tout préventive chez tous les enfants à risque et consiste en des mesures générales pour diminuer les facteurs de risque osseux. Des apports nutritionnels adéquats doivent être assurés, ainsi que des apports suffisants de calcium et de vitamine D. Les taux sériques optimaux sur le plan squelettique de 25-hydroxy vitamine D recommandés sont de 50 nmol/l ou plus (7); des données récentes obtenues chez l’adulte suggéreraient que des taux plus élevés (supérieurs à 80 nmol/l) seraient préférables non pas sur le plan osseux mais dans le cadre de la prévention tumorale, des études pédiatriques sont nécessaires pour confirmer ces données. Une activité physique régulière et adaptée doit-être mise en place et, chez les enfants à mobilité réduite, la physiothérapie (avec possiblement dans le futur l’utilisation de plates-formes vibrantes) peut être utilisée. Enfin, le traitement de la maladie causale est important (comme le traitement substitutif d’un hypogonadisme par stéroïdes sexuels), cependant il peut parfois contribuer à l’aggravation de la fragilité osseuse (corticoïdes par exemples).
Un traitement par biphosphonates à discuter au cas par cas
En l’absence d’efficacité de ces mesures générales préventives et en cas d’apparition d’une ostéoporose symptomatique, un traitement pharmacologique peut être envisagé. Les biphosphonates, des analogues synthétiques des pyrophosphates, inactivent les ostéoclastes, les cellules responsables de la résorption osseuse. De nombreuses études ont montré l’efficacité et la tolérance de ce traitement dans l’ostéoporose de l’adulte. Les premières études pédiatriques concernaient l’ostéogénèse imparfaite. Dans une étude observationnelle de 30 enfants présentant une ostéogénèse imparfaite, le traitement par pamidronate (1mg/kg/j, 3 jours de suite, tous les 4 mois) permettait une réduction de la douleur chronique (100%), une augmentation de la mobilité (53%), une diminution de la fréquence des fractures (-1.7 fracture/an), et une augmentation de la DMO (de -5.3 à -3.4 z-scores, soit une augmentation de 42% ) ( 8 ) . Par la suite, ce traitement fut essayé dans différents types d’ostéoporoses secondaires de l’enfant, les données des différentes études publiées ont été reprises dans une revue de la littérature Cochrane publiée en 2007 (9). Dans cette revue, 33 articles étaient appropriés pour l’analyse incluant 6 études contrôlées randomisées, 2 études cas-contrôles, et une étude prospective de cohorte (n=281 enfants). L’analyse était rendue difficile du fait des variations dans le type de biphosphonates et les doses utilisés, les pathologies traitées et les objectifs du traitement. La plupart de ces études retrouvaient une augmentation significative de la DMO dans différentes pathologies : par exemple en réponse au pamidonate chez les enfants présentant une encéphalopathie (10), ou des maladies inflammatoires traitées par glucocorticoïdes (11). Cependant, malgré ce gain en terme de DMO, aucune de ces études ne permettait d’étudier l’effet des biphosphonates sur le risque de fractures (fractures des os longs ou tassements vertébraux). Par contre, la tolérance des biphosphonates était bonne : les effets les plus souvent observés étaient une réaction aigue (syndrome pseudo grippal) ou une hypocalcémie souvent asymptomatique lors de l’initiation du traitement; les autres effets plus graves observés chez l’adulte étant rarissimes (uvéite, thrombocytopénie, ulcération orale ou œsophagienne) ou absents (nécrose avasculaire de la mâchoire).
Cette revue concluait donc que les données étaient insuffisantes pour supporter l’utilisation des biphosphonates comme thérapie standard, cependant, les données étaient suffisantes pour justifier l’utilisation de ce traitement à visée compassionnelle dans les cas sévères de fragilité osseuse. Des études cliniques sont encore nécessaires chez l’enfant pour déterminer les indications du traitement selon la pathologie et possiblement l’âge, le type de biphosphonates, la dose, la voie d’administration et la durée du traitement.
Remerciements au Dr Alos du service d’Endocrinologie et de Métabolisme Osseux du CHU Sainte Justine pour la relecture de cet article.
Références :
1. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A 2008 Case finding for the management of osteoporosis with FRAX–assessment and intervention thresholds for the UK. Osteoporos Int 19:1395-1408
2. Clark EM, Tobias JH, Ness AR 2006 Association between bone density and fractures in children: a systematic review and meta-analysis. Pediatrics 117:e291-297
3. Gafni RI, Baron J 2004 Overdiagnosis of osteoporosis in children due to misinterpretation of dual-energy x-ray absorptiometry (DEXA). J Pediatr 144:253-257
4. Baim S, Leonard MB, Bianchi ML, Hans DB, Kalkwarf HJ, Langman CB, Rauch F 2008 Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry and executive summary of the 2007 ISCD Pediatric Position Development Conference. J Clin Densitom 11:6-21
5. Bianchi ML 2007 Osteoporosis in children and adolescents. Bone 41:486-495
6. Bachrach LK 2007 Consensus and controversy regarding osteoporosis in the pediatric population. Endocr Pract 13:513-520
7. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M 2008 Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics 122:398-417
8. Glorieux FH, Bishop NJ, Plotkin H, Chabot G, Lanoue G, Travers R 1998 Cyclic administration of pamidronate in children with severe osteogenesis imperfecta. N Engl J Med 339:947-952
9. Ward LM, Tricco AC, Phuong P, Cranney A, Barrowman N, Gaboury I, Rauch F, Tugwell P, Moher D 2007 Bisphosphonate therapy for children and adolescents with secondary osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD005324
10. Hough JP, Boyd RN, Keating JL Systematic review of interventions for low bone mineral density in children with cerebral palsy. Pediatrics 125:e670-678
11. Acott PD, Wong JA, Lang BA, Crocker JF 2005 Pamidronate treatment of pediatric fracture patients on chronic steroid therapy. Pediatr Nephrol 20:368-373
// Posté le 19 mai 2010 //