Jeu 30 Nov - 7:45 par tedjani85
I. DEFINITION :
Le syndrome de lyse survient au cours des pathologies néoplasiques à forte masse tumorale et à temps de doublement rapide, habituellement à taux de LDH plasmatique très élevé, essentiellement les leucémies aiguës hyperleucocytaires ou les lymphomes malins de type Burkitt ou lymphoblastique.
La mort cellulaire massive provoque l’entrée brutale dans le secteur extracellulaire de métabolites intracellulaires entraînant un risque vital.
La destruction cellulaire avec catabolisme des acides nucléiques produit :
une hyper uricémie
une hyper phosphatémie
une hyper kaliémie
Cette destruction peut être présente au diagnostic ou se déclencher à la mise en route du traitement.
La précipitation intra-rénale de phosphate ou d’acide urique sous forme de cristaux d’urates intratubulaires, peu solubles en milieu acide, peut-être à l’origine d’une atteinte rénale. L’insuffisance rénale aiguë survient en général lors d’hyper uricémies supérieures à 1500 μmol/l et est précédée par une oligoanurie.
L’hyper phosphatémie est très souvent décalée de 24 à 48h par rapport à l’apparition de l’hyper uricémie. Elle entraîne une hypocalcémie rarement symptomatique et le risque est celui de la néphropathie hyperphosphatémique caractérisée par le dépôt massif de cristaux de phosphate de calcium dans les tubules rénaux exposant au risque de néphrocalcinose. L’hyperkaliémie aggravée par l’acidose est la conséquence de la lyse cellulaire et d’une éventuelle insuffisance rénale et impose une surveillance étroite de l’ECG. L’ensemble des complications peut aboutir à une insuffisance rénale terminale.
II. CLINIQUE :
Habituellement, l’examen clinique n’offre rien de particulier.
Il est important de tenir compte de la diurèse totale des derniers jours ou ses signes indirects (prise de poids….).
Une voie veineuse fiable est indispensable.
III. PRISE EN CHARGE :
Deux mesures préventives essentielles sont à mettre en place :
Echelonnement sur quelques jours de la chimiothérapie initiale. Il faut être particulièrement prudent dans les LAL hyper leucocytaires et les lymphomes de Burkitt ou lymphoblastique, car la corticothérapie seule même à faible dose peut suffire à déclencher le processus de lyse.
Hyper Hydratation indispensable dans toutes les hémopathies.
A. Mise en place de l’hyper hydratation
Pour tout enfant présentant une pathologie néoplasique à risque de syndrome de lyse avant de débuter tout traitement il faut :
Mise sous scope
Poids initial
Evaluation fonction cardiaque (ECG, Echo cœur et RP)
Evaluation de la masse tumorale
Evaluation de la fonction rénale et de l’équilibre ionique
G5% = 3000 ml/m2/24h
+NaCl 20 % = 4 meq/kg/24h
+KCl 10 % = 2 meq/kg/24h en surveillant la kaliémie
penser à rajouter dans le plan des 24 h poly vitamines et oligo-éléments au 3ème jour d’hyper hydratation
poids tous les jours
diurèse cumulée/4h et si < à 400 ml/m2/j : Furosémide LASILIX® 0.5 mg/kg IVD. L’administration de furosémide permet une diurèse provoquée alcaline mais avec un risque de toxicité rénale non négligeable avec perte de sodium, potassium et calcium.
Ionogramme sanguin avec Ca2+, Po4- et Mg2+ et fonction rénale /12h puis /24h.
B. Indication et modalités de l’alcalinisation
Indications :
Acidose avec pH < 7.20 sur gazo veineuse
Hyperkaliémie (cf prise en charge de l’hyperkaliémie)
Modalités :
Bina 8.4% 1 ml/kg sur 15min puis relais par hyperhydratation alcaline :
G5% = 2850 ml/m2/24h
+Bi Na à 8,4% = 160 ml/m2/24h
+NaCl 20 % = 0
+KCl 10 % = 0
soit un total de 3l/m2/24h
C. Prise en charge de l’hyper uricémie
On utilise systématiquement en préventif et curatif un uricolytique :
Si Lymphome de Burkitt ou LA> 50 000GB : Rasburicase FASTURTEC® 1,5 ou 7,5 mg faire 0,2 mg/kg/jr x 1/jr IVL 30 min pendant 3 jours, doit passer seul avec rinçage avant et après.
Pour les autres et en relais du Rasburicase FASTURTEC® : Allopurinol ZYLORIC® 20 mg/kg/j PO en 2 fois (max 400 mg par prise) après repas (cp à 100,200 et 300 mg).
D. Prise en charge de l’hypocalcémie
On ne supplémente en calcium qu’en cas d’hypocalcémie importante.
Attention :
Toxicité du calcium sur réseau veineux périphérique.
Ne pas mélanger sur la même voie veineuse les solutés alcalins et calciques car risque de précipitation.
Ne pas compenser de façon intempestive la calcémie (risque de néphrocalcinose).
E. Prise en charge de l’hyperkaliémie
1- Arrêter l’apport de K+.
2- Alcalinisation sur 15 min puis mise en place d’une hyperhydratation alcaline.
3- Si hyperkaliémie majeure non contrôlée par l’hyper hydratation alcaline et la diurèse forcée au LASILIX® :
KAYEXALATE® oral 1 g/kg/j en 3 prises en lavement ou PO.
Si signes à l’ECG Gluconate de Calcium 10% (100mg/ml) 5 mg/kg de Ca ou 0.5 ml/kg en IVL 15 min avant dialyse en urgence.
F. Critères d’hémodialyse
Si malgré les mesures préventives, une insuffisance rénale se développe, l’enfant doit être hémodialysé. Les critères de dialyse sont :
K+>6 mmol/l
Phosphates>10mg/dl ou 3.2 mmol/l
Hypocalcémie symptomatique
Surcharge hydrique
REFERENCES :
Toutes les références peuvent être retrouvées dans les revues générales, seules les quelques références indispensables seront citées :
1- BUZYN-VEIL A. Réanimation hématologique. Le livre de l’interne en hématologie : chapitre10 p 379-382. Médecine Sciences 1997. Flammarion.
2- BACKES C., GLUCKMAN E. et HAROUSSEAU J.L. Hémopathies sévères. Pédiatrie d’Urgence : chapitre 112 p 442-448. Médecine Sciences 1993. Flammarion.
3- HUSSON MC et all : Evaluation thérapeutique anticancéreux : utilisation pratique, 5ème édition. Dossier du Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament. Publication bimestrielle 2004,XXV, 4-5.
4- BERTRAND COIFFIER, ARNOLD ALTMAN, CHING-HON PUI, ANAS YOUNES, AND MITCHELL S. CAIRO: Guidelines for the Management of Pediatric and Adult. Journal of Clinical Oncology, volume 26, number 16, Juin 2008.
Le syndrome de lyse survient au cours des pathologies néoplasiques à forte masse tumorale et à temps de doublement rapide, habituellement à taux de LDH plasmatique très élevé, essentiellement les leucémies aiguës hyperleucocytaires ou les lymphomes malins de type Burkitt ou lymphoblastique.
La mort cellulaire massive provoque l’entrée brutale dans le secteur extracellulaire de métabolites intracellulaires entraînant un risque vital.
La destruction cellulaire avec catabolisme des acides nucléiques produit :
une hyper uricémie
une hyper phosphatémie
une hyper kaliémie
Cette destruction peut être présente au diagnostic ou se déclencher à la mise en route du traitement.
La précipitation intra-rénale de phosphate ou d’acide urique sous forme de cristaux d’urates intratubulaires, peu solubles en milieu acide, peut-être à l’origine d’une atteinte rénale. L’insuffisance rénale aiguë survient en général lors d’hyper uricémies supérieures à 1500 μmol/l et est précédée par une oligoanurie.
L’hyper phosphatémie est très souvent décalée de 24 à 48h par rapport à l’apparition de l’hyper uricémie. Elle entraîne une hypocalcémie rarement symptomatique et le risque est celui de la néphropathie hyperphosphatémique caractérisée par le dépôt massif de cristaux de phosphate de calcium dans les tubules rénaux exposant au risque de néphrocalcinose. L’hyperkaliémie aggravée par l’acidose est la conséquence de la lyse cellulaire et d’une éventuelle insuffisance rénale et impose une surveillance étroite de l’ECG. L’ensemble des complications peut aboutir à une insuffisance rénale terminale.
II. CLINIQUE :
Habituellement, l’examen clinique n’offre rien de particulier.
Il est important de tenir compte de la diurèse totale des derniers jours ou ses signes indirects (prise de poids….).
Une voie veineuse fiable est indispensable.
III. PRISE EN CHARGE :
Deux mesures préventives essentielles sont à mettre en place :
Echelonnement sur quelques jours de la chimiothérapie initiale. Il faut être particulièrement prudent dans les LAL hyper leucocytaires et les lymphomes de Burkitt ou lymphoblastique, car la corticothérapie seule même à faible dose peut suffire à déclencher le processus de lyse.
Hyper Hydratation indispensable dans toutes les hémopathies.
A. Mise en place de l’hyper hydratation
Pour tout enfant présentant une pathologie néoplasique à risque de syndrome de lyse avant de débuter tout traitement il faut :
Mise sous scope
Poids initial
Evaluation fonction cardiaque (ECG, Echo cœur et RP)
Evaluation de la masse tumorale
Evaluation de la fonction rénale et de l’équilibre ionique
G5% = 3000 ml/m2/24h
+NaCl 20 % = 4 meq/kg/24h
+KCl 10 % = 2 meq/kg/24h en surveillant la kaliémie
penser à rajouter dans le plan des 24 h poly vitamines et oligo-éléments au 3ème jour d’hyper hydratation
poids tous les jours
diurèse cumulée/4h et si < à 400 ml/m2/j : Furosémide LASILIX® 0.5 mg/kg IVD. L’administration de furosémide permet une diurèse provoquée alcaline mais avec un risque de toxicité rénale non négligeable avec perte de sodium, potassium et calcium.
Ionogramme sanguin avec Ca2+, Po4- et Mg2+ et fonction rénale /12h puis /24h.
B. Indication et modalités de l’alcalinisation
Indications :
Acidose avec pH < 7.20 sur gazo veineuse
Hyperkaliémie (cf prise en charge de l’hyperkaliémie)
Modalités :
Bina 8.4% 1 ml/kg sur 15min puis relais par hyperhydratation alcaline :
G5% = 2850 ml/m2/24h
+Bi Na à 8,4% = 160 ml/m2/24h
+NaCl 20 % = 0
+KCl 10 % = 0
soit un total de 3l/m2/24h
C. Prise en charge de l’hyper uricémie
On utilise systématiquement en préventif et curatif un uricolytique :
Si Lymphome de Burkitt ou LA> 50 000GB : Rasburicase FASTURTEC® 1,5 ou 7,5 mg faire 0,2 mg/kg/jr x 1/jr IVL 30 min pendant 3 jours, doit passer seul avec rinçage avant et après.
Pour les autres et en relais du Rasburicase FASTURTEC® : Allopurinol ZYLORIC® 20 mg/kg/j PO en 2 fois (max 400 mg par prise) après repas (cp à 100,200 et 300 mg).
D. Prise en charge de l’hypocalcémie
On ne supplémente en calcium qu’en cas d’hypocalcémie importante.
Attention :
Toxicité du calcium sur réseau veineux périphérique.
Ne pas mélanger sur la même voie veineuse les solutés alcalins et calciques car risque de précipitation.
Ne pas compenser de façon intempestive la calcémie (risque de néphrocalcinose).
E. Prise en charge de l’hyperkaliémie
1- Arrêter l’apport de K+.
2- Alcalinisation sur 15 min puis mise en place d’une hyperhydratation alcaline.
3- Si hyperkaliémie majeure non contrôlée par l’hyper hydratation alcaline et la diurèse forcée au LASILIX® :
KAYEXALATE® oral 1 g/kg/j en 3 prises en lavement ou PO.
Si signes à l’ECG Gluconate de Calcium 10% (100mg/ml) 5 mg/kg de Ca ou 0.5 ml/kg en IVL 15 min avant dialyse en urgence.
F. Critères d’hémodialyse
Si malgré les mesures préventives, une insuffisance rénale se développe, l’enfant doit être hémodialysé. Les critères de dialyse sont :
K+>6 mmol/l
Phosphates>10mg/dl ou 3.2 mmol/l
Hypocalcémie symptomatique
Surcharge hydrique
REFERENCES :
Toutes les références peuvent être retrouvées dans les revues générales, seules les quelques références indispensables seront citées :
1- BUZYN-VEIL A. Réanimation hématologique. Le livre de l’interne en hématologie : chapitre10 p 379-382. Médecine Sciences 1997. Flammarion.
2- BACKES C., GLUCKMAN E. et HAROUSSEAU J.L. Hémopathies sévères. Pédiatrie d’Urgence : chapitre 112 p 442-448. Médecine Sciences 1993. Flammarion.
3- HUSSON MC et all : Evaluation thérapeutique anticancéreux : utilisation pratique, 5ème édition. Dossier du Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament. Publication bimestrielle 2004,XXV, 4-5.
4- BERTRAND COIFFIER, ARNOLD ALTMAN, CHING-HON PUI, ANAS YOUNES, AND MITCHELL S. CAIRO: Guidelines for the Management of Pediatric and Adult. Journal of Clinical Oncology, volume 26, number 16, Juin 2008.
