Partenaires
Qui est en ligne ?
Il y a en tout 2 utilisateurs en ligne :: 0 Enregistré, 0 Invisible et 2 Invités :: 1 Moteur de recherche

Aucun

Le record du nombre d'utilisateurs en ligne est de 73 le Mar 1 Déc - 17:28
Marque-page social

Marque-page social Digg  Marque-page social Delicious  Marque-page social Reddit  Marque-page social Stumbleupon  Marque-page social Slashdot  Marque-page social Yahoo  Marque-page social Google  Marque-page social Blinklist  Marque-page social Blogmarks  Marque-page social Technorati  

Conservez et partagez l'adresse de Pédiatrie-DZ sur votre site de social bookmarking

Conservez et partagez l'adresse de sur votre site de social bookmarking


Neutropénie ou aplasie fébrile

Voir le sujet précédent Voir le sujet suivant Aller en bas

Neutropénie ou aplasie fébrile

Message par webmaster le Dim 1 Jan - 8:18


I. DEFINITION

Fièvre (> 38°C) et moins de 500 Neutrophiles.
Urgence thérapeutique (risque de choc septique).


II. BILAN DIAGNOSTIQUE

Hospitalisation urgente :


Anamnèse : antécédents infectieux récents, signes d’appels…
Clinique : examen COMPLET (muqueuses et marge anale) à la recherche d’un foyer (rarement suppuratif en aplasie). En cas de symptomatologie pulmonaire, il est indispensable que l’enfant soit pris en charge à proximité d’une réanimation pédiatrique et notamment si signes même à minima de détresse pulmonaire (oxygéno-dépendance, petit battement des ailes du nez…), car il est souvent nécessaire de réaliser un lavage broncho-alvéolaire à visée diagnostique.
Biologique :
NFS – plaq
RAI
Bilan ionique complet avec bilan rénal et hépatique
CRP
Bilan d’hémostase avec fibrinogène
Bactériologique :
Rx Pulmonaire de face
Hémoculture x 3 en 1h30 au KTC
Prélèvement de gorge
Uroculture +Coproculture
Prélèvement de toute lésion ou suintement suspect

III. TRAITEMENT :

A. Traitement préventif
(cf. Suivi des enfants sous chimiothérapie et cf. Recommandations aux patients et à leur famille)


Eviter le contact avec les gens porteurs d’une infection évolutive.
Eviter le séjour dans des endroits fréquentés.
Hygiène quotidienne.
Soins de bouche.
Prophylaxie médicamenteuse :
Pas de décontamination digestive systématique sauf pour les inductions des LAM, LAL chez les moins de 12 mois, et des rechutes de LA (1).
Bactrim® et Zovirax® en fonction des protocoles cf. Suivi des enfants sous chimiothérapie.
Pas de facteur de croissance hématopoïétique en systématique.


(1)Préparation digestive à l’Unité Protégée :

Alimentation protégée
Décontamination digestive partielle :

1- Colistine + Gentamicine PO (gélules fabriquées par le préparatoire)
< 2 ans :500 000 UI + 50mg = 1 gélule Enfant / prise
> 2 ans et ados : 1 MUI + 80-100mg = 2 gélules Enfant / prise
adultes : 1,25-2,5 MUI + 80-100mg = 1 gélule Adulte / prise

1 prise ttes les 6h (4 prises / jour)

2- Fungizone PO (solution buvable 100mg/ml ou gélule à 250mg) : 50mg/kg/j max 2g en 3 prises en dehors des repas de préférence



B. Traitement curatif


1. Principes


Débuter un traitement en urgence (moins de 6h après le premier pic thermique)
Antibiothérapie empirique, IV plus ou moins relais PO jusqu’à la sortie d’aplasie voir plus en cas d’infection documentée, comportant une association synergique et couvrant les germes les plus fréquents et les plus dangereux (bacilles à Gram négatif : pyocyanique – colibacilles, puis les Gram positifs : staphylocoques – streptocoques).
Couvrir les germes présumés des lésions cliniques et ceux des prélèvements récents.
Toute infection systémique mycosique ou parasitaire nécessite l’ablation de la voie centrale.
Une septicémie bactérienne non contrôlée (pas de normalisation des hémocultures après plus de 48h d'antibiothérapie) nécessite l’ablation de la voie centrale.
Toute septicémie nécessite une antibiothérapie IV pendant 10 jours après la normalisation des premières hémocultures.



2. Traitement symptomatique


Paracétamol :
- si poids > 10 kg : 15 mg/kg/prise en 4 fois PO ou IV (dose quotidienne maximum = 60 mg/kg/j).
- si poids < 10 kg : 7,5mg/kg/prise en 4 fois IV (dose quotidienne maximum = 30 mg/kg/j) ou 15mg/kg/prise en 4 fois PO (dose quotidienne maximum = 60 mg/kg/J).

Salicylés : contre-indiqués.


3. Traitement antibiotique

Pas de foyer clinique et absence de germes sur les prélèvements bactériologiques antérieurs
Pour consulter l'arbre décisionnel cliquez ici



Groupe Bas Risque :
DEFINITION
Moins de 10 jours de neutropénie prévisionnels.
Soit les patients présentant :
- Tumeur sous BB-SFOP.
- Néphroblastome.
- Neuroblastome non Métastatique.
- LAL VLR + AR1 après IA.
- Tumeur germinale maligne bas risque.
- Lymphome de Burkitt groupe A
- Rhabdomyosarcome sous IVA
- Lymphome d’Hodgkin

PRISE EN CHARGE

H0 :
TAZOCILLINE® IV 30 minutes, à diluer : 320 mg/kg/j de pipéracilline en 3 perfusions (maximum 4gx3/j), soit 8ml/kg/j de la solution diluée à 40mg/ml.
+ AMIKLIN® Amikacine 15 mg/kg/j en 1 IVL 60 min.

H72 ou J3 :
Si apyrexie depuis 48H et absence de documentation bactériologique :
Stop Tazocilline et Amiklin
AUGMENTIN 80 mg/kg/jr PO en 3 prises sans dépasser 3g par jour.
+ OROKEN 8mg/kg/jr PO en 2 prises sans dépasser 400 mg par jour.
Si fébrile :
TAZOCILLINE® - AMIKLIN®
+ VANCOCINE® Vancomycine 40 mg/kg/j en IVC (attention réactions anaphylactiques).

J4 : STOP AMIKLIN®

J5 :
Si apyrexie depuis 48H et absence de documentation bactériologique :
Stop Tazocilline et Vancomycine.
ROCEPHINE® Céftriaxone 100 mg/kg/j en 1 IVD ou IVL 30 min si mal tolérée (MAX 1 g/j).
+ TARGOCID® Teicoplanine 10 mg/kg/j en 1 IVD.
Si fébrile :
TAZOCILLINE® - VANCOCINE® + AMBISOME® 3 mg/kg/j en IVL 1h (attention tubulopathie et fonction rénale : OK quotidien en fonction du bilan ionique et de la fonction rénale).

ATTENTION le traitement PO ou IV est maintenu jusqu’au moins la sortie d’aplasie (neutro > 500) voire plus si germe retrouvé.


Groupe Haut Risque.
DEFINITION

Plus de 10 jours de neutropénie.
Soit les patients présentant :
- Greffes auto et allo.
- LAL AR2 + VHR et tous les groupes pendant IA.
- Tumeur germinale maligne Haut Risque.
- Tumeur D’Ewing
- Ostéosarcome
- Lymphome de Burkitt groupe B et C
- LAM
- Lymphome anaplasique
- Rechutes ou tumeurs métastatiques
- Rhabdomyosarcomes non IVA

PRISE EN CHARGE

H0 :
TAZOCILLINE® IV 30 minutes, à diluer : 320 mg/kg/j de pipéracilline en 3 perfusions (maximum 4gx3/j), soit 8ml/kg/j de la solution diluée à 40mg/ml.
+ AMIKLIN® Amikacine 15 mg/kg/j en 1 IVL 60 min.

H72 ou J3 :
Si apyrexie depuis 48H et absence de documentation bactériologique :
Stop Tazocilline et Amiklin
ROCEPHINE® Céftriaxone 100 mg/kg/j en 1 IVD ou IVL 30 min si mal toléré (MAX 1 g/j)
Si fébrile :
TAZOCILLINE® - AMIKLIN® + VANCOCINE® Vancomycine 40 mg/kg/j en IVC (attention réactions anaphylactiques).

J4 :
Si apyrexie depuis 48H et absence de documentation bactériologique :
Stop Tazocilline, Amiklin et Vancocine.
ROCEPHINE® Céftriaxone 100 mg/kg/j en 1 IVD ou IVL 30 min si mal tolérée (MAX 1 g/j).
+ TARGOCID® Teicoplanine 10 mg/kg/j en 1 IVD.
Si fébrile :
TAZOCILLINE® - VANCOCINE® + AMBISOME® 3 mg/kg/j en IVL 1h (attention tubulopathie et fonction rénale : OK quotidien en fonction du bilan ionique et de la fct rénale).
ET stop AMIKLIN®

ATTENTION le traitement PO ou IV est maintenu jusqu’au moins la sortie d’aplasie (neutro > 500) voire plus si germe retrouvé.

Foyer clinique et/ou documentation microbiologique :


Varicelle et Zona :
Prise en charge en secteur infectieux d’hospitalisation.
Aciclovir 500mg/m2 x 3/jr IV jusqu’à disparition des vésicules, antiseptiques locaux et antiprurigineux en URGENCE.


Rougeole :
Prise en charge en secteur infectieux d’hospitalisation.
Pas d’antiviral spécifique.
Ribavirine VIRAZOLE® (100mg/ml) sous ATU nominative 20 à 35 mg/kg/j IV dans la prise en charge de la pneumopathie morbilleuse grave sans autre alternative (mesure bénéfice/risque).


Herpes:
Aciclovir 250 à 500 mg/m2 x 3/jr IV jusqu’à sortie d’aplasie.


CMV:
Nécessité d’un lavage broncho-alvéolaire pour faire le diagnostic.
Traitement en milieu SPECIALISE en URGENCE par Ganciclovir CYMEVAN® 10 mg/kg/j IV en 2 perfusions et à une dilution minimale de 10mg/ml en 1 heure pendant 14 à 21 jours puis 6mg/kg/j en 1 perfusion 5 jours par semaine.


Pneumocystis Carinii :
Nécessité d’un lavage broncho-alvéolaire pour faire le diagnostic ou PCR rhinopharynx.
Prise en charge en milieu SPECIALISE en URGENCE par :
- O2 nasal.
- Bactrim® IV1h à diluer: 20 mg/kg/j de trimethoprime et de 100 mg/kg/j de sulfamethoxazole soit 1.25 ml/kg/j à diluer (1ml de Bactrim® amp de 5 ml comprenant 400 mg de sulfamethoxazole et 80 mg de trimethoprime dans 25 ml de G5% ou serum physiologique) en 3 inj/24h.
- Corticothérapie à 1-2 mg/kg/jr pendant 5-10 jrs pour diminuer potentiellement le risque de fibrose pulmonaire (intérêt et action discutable).


Toxoplasmose :
Risque de neuro-toxoplasmose rare mais grave en situation d’immunosuppression à traiter en URGENCE en milieu SPECIALISE par pyriméthamine MALOCIDE® cp de 50 mg (2mg/kg/j en 2 prises- max 200 mg/j pendant 3 jrs puis 1 mg/kg/j en 1 prise – max 100 mg/j) et sulfadiazine ADIAZINE® cp de 500mg écrasable (si enfant > 10kg 150 mg/kg/j en 4 à 6 prises – max 6g par j). Nécessité sur un traitement au long court d’un complément par acide folinique 25 mg x 3/sem.


Documentation bactérienne (Hémocultures positives) :
Antibiothérapie IV adaptée au germe pendant 10 jours.
Penser à réaliser des échographies cardiaques de contrôle après une septicémie ou une bactériémie à staphylocoque coagulase négative.


Candidose :
Candidose systémique à prendre en charge en milieu SPECIALISE par amphotéricine B liposomale AMBISOME® à 3 mg/kg/j en 1 IV1h lorsqu’elle est documentée, ablation de la voie centrale et recherche systématique de foyers profonds chroniques (abdomen, cœur, poumon…). URGENCE.


Aspergillose :
Nécessité d’un lavage broncho-alvéolaire pour faire le diagnostic et prise en charge en milieu spécialisé.
Risques infectieux essentiellement en aplasie profonde, à prendre en charge en milieu SPECIALISE par amphotéricine B liposomiale AMBISOME® à 3 mg/kg/j en 1 perfusion de 1h lorsqu’elle est documentée. URGENCE.


Cryptococcose :
Levure présente de façon ubiquitaire dans l’environnement et responsable d’infections surtout chez les sujets présentant un déficit prolongé de l’immunité cellulaire avec des atteintes essentiellement méningo-encéphaliques. Prise en charge en URGENCE en milieu SPECIALISE par amphotéricine B liposomale AMBISOME® à 3 mg/kg/j en perfusion d’1h et 5 flucytosine ANCOTIL® 100 à 200 mg/kg/j en IVC.


REFERENCES :
Toutes les références peuvent être retrouvées dans les revues générales, seules les quelques références indispensables seront citées :
1- DE VITA V., HELLMAN S., ROSENBERG S.A. Cancer principles and practice in oncology. 2nd edition, Philadelphia, J.B. Lippincott, 1985,2344 pages.
2- DROZ J.-P., CVITKOVIC E., ARMAND J.-P., KHOURY S. Handbook of chemoterapy in clinical oncology. Paris, FI.I.S.,1988,409 pages.
3- G. NITENBERG, C. CORDONNIER. Les infections graves en onco-hématologie. Paris, Masson, 1991, 291 pages.
4- BODEY G.P. et al. Quantitative relationship between circulating leukocytes and infections in patients with acute leukemia. Ann. Intern. Med. 1966, 64:328-340.
5- JOSHI J.H. et SCHIMPFF S.C. Infections in the compromised host. In: Pronciples and practice of infectious disease, Mandell G.L., Douglas R.G., Benett M.D. (Eds). 1985, 2ème édition, John Whiley Ed, New York, PP. 1644-1649.
6- MAC CABE W.R., JACKSON G.G. Gram negative bacteremia: Etiology and Ecology. Ann. Intern. Med. 1982, 110, 847-855.
7- LECLERC B. et al. Réanimation des aplasies médullaires thérapeutiques: indications, résultats, limites des techniques. In: Goulon M., Réanimation et Médecine d'Urgence, Expansion Scientifique Française, Paris 1988, pp:257-271.
8- KARABINIS A. et al. Risk Factors for Candemia in Cancer Patients: a Case-Control Study. Journal of Clinical Microbiology 1988, 26:429-432.
9- SANDFORD G.R. et al. The value of fungal surveillance culture as predictors of systemic fungal infections. J. Infect. Dis. 1980, 142:503-509.
10- PFALLER A. et al. Predictive value of surveillance culture for systemic infection due to Candida species. Eur. J. Clin. Microbiologie, 1987,6:623-633.
11- MILLEPIED N. Aspergilloses. In: Nitenberg G. et Cordonnier C.: Les infections graves en Onco-Hematologie. Masson, Paris, 1991. Pp 103-112.
12- HUGHES W.T. et al. Guidelines for the use of microbial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J. Inf. Dis. 1990, 161:381-396.
13- MICHELI E. et CARBON C. Traitements antibiotiques de première et seconde intention durant l'aplasie. Place des nouveaux antibiotiques. In: Nitenberg G. et Cordonnier C.: Les infections graves en Onco-Hematologie. Masson, Paris, 1991. Pp 26-40.
14- PRICKARD W. et al. Single drug versus combination empirical therapy for gram negative infections in febrile cancer patients with or without neutropenia. Antimicrob. Agents Chemother. 1984,26:870-875.
15- PIZZO P.A et al. Randomized trial comparing ceftazidime alone to combination antibiotic therapy in cancer patients with neutropenia. N. Eng. J. Med. 1986, 315, 522-528.
16- SCHIMPFF S.C. Infections in the cancer patient. Diagnosis, prevention and traitement. In Mandell G., Bennett J., Dolin R. Ed. Principles and Practices of Infectious Diseases. 4th Edition Churchill Levingstone 1995, p.2666-2675.
17- TANCREDE C., ANDREMONT A.O. Bacterial translocation and gram-negative bacteremia in patient with hematological malignancies. J. Infect. Dis. 1985, 152:99-103.
18- WADE J.C., SCHIMPFF S.C., NEWMAN K.A., WIERNIK P.H. Staphylococcus epidermidis. An increasing cause of infection in patients with granulocytopenia. Ann. Intern. Med. 1982, 97:503-508.
19- PIZZO P.A. Empirical therapy and prevention of infection in the immunocompromised host. In Mandell G., Bennett J., Dolin R. Ed. Principles and Practices of Infectious Diseases. 4th Edition Churchill Levingstone 1995, p.2686-2696.
20- EORTC Antimicrobial Therapy Cooperative Group. Ceftazidime combined with a short or long course of amikacin for empiric therapy of gram-negative bacteremia in cancer patients with granulocytopenia. N. Engl. J. Med. 1987, 317:1692-1698.
21- RUBIN M.? HARTHORN J.W., MARSHALL D. et coll. Gram positive infections and the use of vancomycin in 550 episodes of fever and neutropenia. Ann. Intern. Med. 1988,108:30-35.
22- HOLLERAN W.M., WILBUR J.R., DEGREGORIO m.W. Empiric Amphotericin B therapy in patients with acute leukemia. Rev. Infect. Dis. 1985, 7-5:619-624.
23- PIZZO P.A., ROBICHAUD K.L., GILL F.A. et coll. Duration of empiric antibiotic therapy in granulocytopenic patients with cancer. Am. J. Med. 1979,67:194-200.
24- American Society of Clinical Oncology recommendations for the use of hematopoietic colony-stimulating factors: Evidence-based, clinical practice guidelines. J. Clin. Oncol. 1994, 12:2471-2508.
25- SCHIMPFF S.C. Growth factors and empiric therapy with antibiotics: Should they be used concurrently? Ann. Int. Med. 121:538-540,1994.


avatar
webmaster
Admin
Admin

Messages : 88
Date d'inscription : 14/12/2009
Localisation : Alger - Algerie

Revenir en haut Aller en bas

Re: Neutropénie ou aplasie fébrile

Message par maitre le Jeu 5 Jan - 11:26

je trouve que cet article est complet
merci pour ces efforts webmaster , trés utile !!
avatar
maitre

Messages : 32
Date d'inscription : 20/02/2010

Revenir en haut Aller en bas

Re: Neutropénie ou aplasie fébrile

Message par smile le Ven 6 Jan - 5:43

maitre a écrit:je trouve que cet article est complet
merci pour ces efforts webmaster , trés utile !!

oui vraiement , merci chef king
avatar
smile

Messages : 118
Date d'inscription : 20/02/2010
Localisation : Algerie

http://www.doc-dz.com

Revenir en haut Aller en bas

Re: Neutropénie ou aplasie fébrile

Message par Contenu sponsorisé


Contenu sponsorisé


Revenir en haut Aller en bas

Voir le sujet précédent Voir le sujet suivant Revenir en haut

- Sujets similaires

 
Permission de ce forum:
Vous ne pouvez pas répondre aux sujets dans ce forum