Nodules thyroïdiens chez l’enfant

Les nodules thyroïdiens représentent une pathologie rare de l’enfant puisqu’ils touchent entre 0.2 et 1.4% de la population de moins de 18 ans mais l’incidence augmente à 3 voire 3.5% en cas de screening échographique. La plupart sont totalement asymptomatiques et de découverte fortuite lors d’un examen de routine ou par la famille (7,14,16).

La découverte d’un nodule thyroïdien est toujours source d’inquiétude puisque dans 15 à 20 % des cas il s’agit d’un adénocarcinome soit 5 à 10 fois plus souvent que chez l’adulte (1,12,14). En France, le rapport INVS 2006 retrouve une incidence des carcinomes thyroïdiens de 4.5 cas pour un million d’enfants de moins de 19 ans, avec une prédominance féminine (60-65%) et une nette augmentation au delà de 10 ans. Ils représentent 0.3 à 0.5% des cancers de l’enfant.

Ainsi, tout le mangement d’un nodule sera sous tendu par la question suivante : cancer or not cancer ?

Devant un nodule isolé, il y a peu de critères cliniques de malignité au stade initial. La biologie n’est pas contributive, mais le nodule peut être découvert dans le bilan d’une dysthyroïdie. Seul le dosage de la calcitonine pour éliminer un cancer médullaire est recommandé et désormais la scintigraphie thyroïdienne est au dernier plan des outils diagnostiques.

Deux examens sont impératifs et se doivent d’être réalisés par des médecins experts :

- L’échographie avec étude par doppler de la vascularisation est un acte simple, non irradiant mais échographiste dépendant. Elle est l’examen paraclinique de premier rang dans l’exploration d’un nodule (9,10,12).

- Les critères de malignité sont : localisation sous capsulaire, irrégularité du contour nodulaire, vascularisation intra nodulaire, l’hypoechogenicite si le nodule a une taille supérieure à 15 mm, présence de microcalcification(s) si la taille du nodule est inférieure à 15 mm.
- Les critères de bénignité sont : hyperechogénicité si le nodule a une taille supérieure à 15 mm.

- La cytoponction à l’aiguille échoguidée : acte simple, peu douloureux, parfaitement réalisable chez l’enfant avec une anesthésie per EMLA, elle permettra une étude histologique voire l’utilisation d e marqueurs (1,2,11,15,16).

- Elle doit être obligatoire avant tout chirurgie car elle guidera le geste et permettra d’éviter des thyroïdectomies abusives.
- Elle peut être réalisée dès 5 mm de diamètre dans des mains expérimentées mais doit être systématique quand le diamètre du nodule approche les 10 mm.
- Elle est un outil diagnostique performant : Sensitivité 100%, Spécificité 86%.

Parfois le nodule peut être au sein d’un goitre initialement simple à la palpation, ou multihétéronodulaire (GHMN) ou dans le cadre d’une maladie de basedow ou de Hashimoto. Ces patients doivent être régulièrement surveillés par échographie car, dans les séries adultes, des carcinomes sont retrouvés dans 7 à 17 % des GHMN simples, 1 à 10 % des GHMN toxiques et chez 30 % des patients opérés pour thyroïdite de Hashimoto. La taille (> 10 mm) et l’aspect unique du nodule doivent plus volontiers faire suspecter une néoplasie sous jacente et conduire à une cytoponction (3,8,13).

Une attention particulière doit être portée aux enfants antérieurement traités par irradiation soit de la région cervicale soit irradiation totale avant greffe de moelle. La glande thyroïdienne est une des glandes les plus sensibles aux radiations dès de faibles doses (< 30 gray). Le délai de survenue de ces complications est long : 5 voire 10 voire 15 ans avec survenue de dysthyroïdies mais aussi de nodules dont 14 à 40% selon les études sont des carcinomes. Une étude italienne parue en 2008 a proposé un suivi échographique systématique tous les 3 ans à ces patients, suivi débuté 5 ans après l’irradiation : 35 enfants sur 129 avaient un ou des nodules donc 5 étaient des carcinomes soit 4% de la population étudiée. Le délai de survenue était en moyenne de 13.2 ans (8.9 -27.9), deux nodules étaient palpables. Il est indispensable de ne pas perdre de vue ces enfants devenus adultes et de leur proposé un suivi systématique échographique. Le cancer thyroïdien est un challenge de la transition pour ces patients (4,5).

L’étude du groupe chirurgien canadien (16) des tumeurs thyroïdiennes permet une certaine approche épidémiologique même si elle est biaisée du fait du recrutement chirurgical. Ils rapportent 141 enfants (106 filles et 35 garçons) âgés ont été opérés entre 2000 et 2005 d’une tumeur thyroïdienne. Le mode d’entrée diagnostic était variable : masse glandulaire : 117/137, adénopathie : 16/136, hyperthyroïdie: 16/134, augmentation d’une masse cervicale: 29/136, douleur : 6/135, altération de la voix: 6/135 ; 87 % avaient eu une échographie mais seulement 59 % une cytoponction ; 60 étaient malignes (enfants âgés de 12.9±3.6 ans), 81 bénignes (enfants âgés 12.9±3.2 ans).

La prise en charge des nodules thyroïdiens en pathologie pédiatrique n’est pas rare et doit être précise : un arbre est proposé. Certains enfants sont encore diagnostiqués trop tardivement alors que la prise en charge de ces cancers est bien codifiée et avec survie très satisfaisante (6).Deux obligations : cytoponction et surveillance de tout nodule.

Références Bibliographiques :

1. Amrikachi M, Ponder TB, Wheeler TM et al. Thyroid fine-needle aspiration biopsy in children and adolescents; experience with 218 aspirates. Diag Cytopathol 2005, 32:189-192.

2. Anne S, Teot LA, Mandell DL. Fine nedle aspiration biopsy: role in diagnosis of paediatric head and neck masses. Int J Ped Otol 2008, 72:1547-1553.

3. Belfiore A, Gaofalo MR, Giuffrida D et al. Increased aggressiveness of thyroid patients with Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 1990, 70: 830-835.

4. Brignardello E, Andrea Corrias A, Giuseppe Isolato G ert al. Ultrasound screening for thyroid carcinoma in childhood cancer survivors: a case series. J Clin Endocrinol Metab 2008, 93: 4840 – 4843.

5. Caquard M, Méchinaud F, Baron S. Nodules thyroïdiens après un premier cancer dans l’enfance. Arch Ped 2008, 15 : p923-p1019.

6. Causeret S, Lifante JC, Borzon-Chazot F et al. Cancers différenciés de la thyroïde chez l’enfant et l’adolescent : stratégie thérapeutique adaptée à la présentation clinique. Ann Chir 2004, 129 : 359-364.

7. Corrias A, Einaudi S, Chiorboli E et al. Accuracy of Fine Needle Aspiration Biopsy of Thyroid Nodules in Detecting Malignancy in Childhood: Comparison with Conventional Clinical, Laboratory, and Imaging Approaches. J Clin Endocrinol Metab 2001,86: 4644 – 4648.

8. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on sonography . J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:3411-3417.

9. Horvath E, Majilis S, Rossi R et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J Clin Endocrinol Metab 2009, 94:1748-1751.

10. Lyshchik A, Drozd V, Demidchik C , Reiners C. Diagnosis of thyroid cancer in children: value of gray-scale and power Doppler US. Radiology 2005, 235:604-613.

11. Micco C, Savchenko V, Giorgi R et al. Utility of malignancy markers in fine-needle aspiration cytology of thyroid nodules: comparison of Hector Battifora mesothelial antigen-I, thyroid peroxidise and dipeptidyl aminopeptidase IV. Br J Cancer 2008, 98:818-823.

12. Niedziela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children. Endocrine-Related Cancer 2006, 13:427-453.

13. Phitayakorn R, McHenry CR. Incidental thyroid carcinoma in patients with Graves’ disease. Am J Chir 2008, 195:292-297.

14. Raab SS, Silverman JF, Elsheikh TM et al. Pediatric thyroid nodules: disease demographics and clinical management as determined by fine needle aspiration biopsy. Pediatrics 1995, 95:46-49.

15. Sakorafas GH, Peros G, Farley D. Thyroid nodules: does the suspicion for malignancy really justify the increased thyroidectomy rates? Surgical Oncology 2006,15:43.55.

16. The Canadian pediatric thyroid nodule study group. The canadian pediatric thyroid nodule study: an evaluation of current management practices. J Ped Sur 2008, 43: 826-830.
* L’échographie avec étude par doppler de la vascularisation est un acte simple, non irradiant mais échographiste dépendant. Elle est l’examen paraclinique de premier rang dans l’exploration d’un nodule (9,10,12).
o Les critères de malignité sont : localisation sous capsulaire, irrégularité du contour nodulaire, vascularisation intra nodulaire, l’hypoechogenicite si le nodule a une taille supérieure à 15 mm, présence de microcalcification(s) si la taille du nodule est inférieure à 15 mm .
o Les critères de bénignité sont : hyperechogénicité si le nodule a une taille supérieure à 15 mm.
o La cytoponction à l’aiguille échoguidée : acte simple, peu douloureux, parfaitement réalisable chez l’enfant avec une anesthésie per EMLA, elle permettra une étude histologique voire l’utilisation d e marqueurs (1,2,11,15,16).
+ Elle doit être obligatoire avant tout chirurgie car elle guidera le geste et permettra d’éviter des thyroïdectomies abusives.
+ Elle peut être réalisée dès 5 mm de diamètre dans des mains expérimentées mais doit être systématique quand le diamètre du nodule approche les 10 mm.
+ Elle est un outil diagnostique performant : Sensitivité 100%, Spécificité 86%.


// Posté le 17 juin 2010 //